电阻抗法作为血细胞分析仪红细胞和血小板计数的检测的新方法，自20世纪50年代中期库尔特发明并应用于临床检测。其优点是开创了血细胞分析的自动化时代，计数粒子数量多、精密度高、简单实用。但是容易受到体积相似的物质或细胞干扰，我们查阅了大量文献显示小红细胞可以造成血小板计数假性升高。但是小红细胞真的会影响血小板计数吗?

  2023年1月16日急诊班，在审核血常规报告时，发现一例血常规报告（见图1），血小板217x109/L，仪器报警血小板凝集，该患者临床诊断为血小板减少症。

  看到诊断结果之后对血小板结果产生疑问，于是等待仪器用光学通路的复检结果，复检血小板结果为2x109/L。两次血小板结果差异巨大，真实的血小板计数如何？

  立即检查了标本质量，未见肉眼凝集，然后对该标本进行自动推片染色镜检，镜检结果为血小板极少见（见图2）。最终以血小板2x109/L的结果发出报告（见图3）。

  首先回顾可以引起血常规血小板假性增高的原因，最重要的包含：红细胞碎片、冷球蛋白、小红细胞等[1]。

  分析该血常规报告，平均红细胞体积68fL,是否小红细胞干扰了血小板计数呢？观察血涂片，红细胞碎片少见，红细胞大小不一，因此排除了红细胞碎片的影响，考虑小红细胞的干扰。

  随后查阅文献，发现目前一致认为小红细胞会影响血小板计数[1-3]。从血细胞分析仪电阻抗法的计数原理来看：血小板和红细胞在一个通道中进行数量检测，由于正常血小板体积（8-10fL）与正常红细胞体积（82-100fL）有明显的差异，仪器设定了特定的阈值，如果红细胞阈值线fL的颗粒被计数为红细胞，小于30fL的颗粒则被计数为血小板。

  而浮动界标技术则阈值线不固定，根据血小板直方图调整界标，一般在血小板和拖尾上翘的最低点确定界标，从而最大限度地避免红细胞和血小板的相互影响，以得到正确的红细胞和血小板计数及相关参数的结果。

  光学法血小板计数检测是采用半导体流式细胞检测原理，对每个血小板从高、低角度进行二维激光扫描，利用荧光染料透过细胞膜对细胞内RNA、DNA进行染色，根据荧光强度提供核酸信息进行内部结构确认和计数，从而将血小板和成熟红细胞区分开，此法检测血小板可排除其他小体积粒子对血小板计数的影响。

  考虑该病例可能是由于小红细胞造成了血小板假性增高之后，为避免此类情况的又出现，我们在血细胞分析仪上增加了一条复检规则：MCV＜75fL的样本，仪器自动通过光学通路进行复检。

  设置复检规则之后，我们统计了2023年1月1日至2024年1月1日的急诊检验患者MCV＜75fL的血常规结果，对血小板计数光学通路检测结果与电阻抗通路检测结果进行比较。

  根据《WS/T 406临床血液学检验常规项目分析质量发展要求》实验室内结果可比性要求，血小板计数的允许偏倚为≤12.5％，低值血小板（＜40×109/L）的允许偏倚为≤15.0％，我们大家都认为，偏倚在12.5％之内的病例为无差异病例。

  统计结果为，MCV＜75fL的样本有1800例，其中经过光学通路复检后血小板降低且偏倚大于12.5％的病例有21例，占比1.2%；205例（11.4%）光学通路复检后血小板升高且偏倚大于12.5％，1574例（87.4%）光学通路复检后血小板变化在-12.5％到12.5％之间，可认为血小板两次检测结果无差异。

  根据国际血液学复检专家组推荐的血细胞分析显微镜复检规则，我们关注了MCV＜75fL同时RDW＞22％的病例。在1800例MCV＜75fL的样本中，RDW-CV大于22％的病例有170例，其中光学通路复检后有3例血小板计数降低且偏倚大于12.5％。

  我们分析，复检后血小板计数增高的原因是，迈瑞血球仪在进行光学通路复检时对血小板有预加热解聚功能，使松散聚集的血小板解聚，导致血小板计数反而升高。复检后血小板降低大于12.5％的原因可能是受到红细胞碎片、冷凝蛋白等的影响。

  由统计学结果来看，当MCV＜75fL时，有98.8％的病例小红细胞未影响血小板计数；结合RDW分析结果，当RDW＞22％，MCV＜75fL时，有98.2％的病例小红细胞未影响血小板计数。

  小红细胞似乎对血小板的影响很小。为了验证小红细胞是否会造成血小板的假性增高，我们做了进一步的实验验证，选取PLT正常，MCV分别为60.6fL（小红细胞1） 、60.8fL（小红细胞2）的血常规，离心后去除血小板并洗涤红细胞，作为血小板为0×109/L的小红细胞样本。

  之后取60μL上述去血小板小红细胞+60μL低血小板全血（血小板计数32×109/L），混匀后分别用电阻抗法和光学通路检测血常规。预计实验结果：混合后，电阻抗法计数血小板结果升高，光学通路法计数血小板结果为原始结果二分之一。结果见表1。

  由实验结果分析，电阻抗法计数血小板时，血小板结果并未升高，光学通路法计数血小板结果约为原始结果二分之一。再次证明小红细胞对血小板计数没有影响。

  那么，到底是什么问题导致的上述病例血小板假性增高？我们又反复观察了血涂片，发现在涂片中有疑似冷球蛋白的物质存在（图4），查阅该患者其它的检验结果为免疫球蛋白G、M升高（图5），考虑可能是冷球蛋白造成的血小板假性增高。

  受限于时间及检测的新方法，没有进一步验证。该患者的结果最终以正确的结果报出，得益于复检规则“血小板聚集报警提示，则仪器自动利用光学通道复检”和工作人员审核结果时，关注到了患者临床诊断为“血小板减少”，进一步推片染色确认仪器计数结果后方发出报告。

  统计结果中，有21例经过光学通路复检后血小板降低且偏倚大于12.5％的病例，分析原因可能是由于红细胞碎片、冷球蛋白等因素造成的血小板假性增高。受限于本研究是回顾性研究，无法对该21例血常规标本推片镜检探寻原因，可在往后的工作中进一步发现病例并探索原因。

  由此，我们得出结论，小红细胞对血小板计数基本是没影响的。这个结果也意料之外地突破了我们对血小板计数干扰因素的传统认知。案例分析后，我们实验室撤销了“MCV＜75fL的样本仪器自动通过光学通路复检”规则。

  通过此案例的分析，使我们认识到血细胞分析复检规则中报警信息的重要性，对于仪器报警“血小板聚集”、“血小板直方图异常”、“血小板散点图异常”的患者结果，一定要按照复检规则进行血小板计数结果的最终确认。同时，我们也进一步认识到，患者的“临床诊断”对检验人员结果审核的重要性。

  以往我们普遍有一个印象，即小红细胞可能会影响血小板计数结果。但随着血细胞分析仪检测技术和方法的逐渐完备，小红细胞对血小板计数的影响几乎能忽略不计，我们应该关注其他一些因素如冷球蛋白等的影响和一些报警信息的重要提示价值。本文通过一些客观数据和试验证实了以上信息，并通过复检规则的增、减将这些发现应用于我们的日常检测，即通过对某一特殊病例或异常结果的深入探讨，达到提高技术水平的目的。另外，本文还强调了关注患者临床诊断的重要性，避免仅埋头于检验操作和所谓的质量保证本身。

  [2]荆 晶． 低 ＭＣＶ引起ＰＬＴ计数假性增高的实验研究［J］． 现代检验医学杂志，2018，33(02) : 108-110.

  [3]郭浩翔. 迈瑞BC6800-PLUS 血液分析仪8倍光学模式在低值血小板计数检测中的临床应用价值［J］．临床检验杂志, 2021,39(7):547-549.